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| 急性副鼻腔炎 |
急性副鼻腔炎
病歴・症状
典型的な病歴は次の通りです。
4〜5日前から黄色い膿の様な鼻水が出るようになって、2〜3日前から右のおでこが痛くなってきました。急に顔を動かしたり、下を向いたりすると痛みがひどくなります。そのほか、右上の奥歯も痛むし、眼を動かしただけでも痛みが強くなります。
上記の例では、上顎臼歯（上顎洞を通じて）の放散痛を認めていますが、これは逆に歯根炎から上顎洞炎を合併した可能性（5〜10%）もあり得ます。眼球運動で痛みが増強するのは篩骨洞の炎症に由来します。
発熱は、急性副鼻腔炎の50%程度にしか起こらず、通常微熱です。高熱が出ている場合には、髄膜炎の合併も考える必要があります。
症状がどんどん増悪するようであったり、2~3日経っても改善しない場合は他疾患を考える必要があります。鑑別すべき疾患に、眼球突出、外眼運動の異常、視覚変化、眼窩周囲の浮腫などがある場合は、眼窩蜂巣炎の方を考えます。
診断
頬（上顎洞）、額（前頭洞）、眼の間（篩骨洞）を軽く打診して、痛みが誘発されれば副鼻腔炎の疑い濃厚です。
Xpは、Waters法、PA法を撮影しますが、通常救急の場では必ずしも必要ありません。
 
治療
1%フェニレフリン、または0.05%オキシメタゾリン点鼻薬で、鼻粘膜の腫脹を緩和させます。
まず鼻腔に2滴滴下し、2分程度仰臥位にさせたままにし、再度2滴を点鼻する。そうすると2回目の点鼻はさらに奥まで到達させる事ができます。患者にこの手順を4時間ごとに繰り返させるますが、3日以上は続けさせないようにします。これ以上使用すると、使用中止時にリバウンドが生じ、鼻うっ血（薬剤性鼻炎）を生じてしまい、これが改善するのには時間がかかります。
原因は、ウイルス性が細菌性よりも多いです。
細菌性の場合、3大起炎菌は、
��S.pneumoniae
��H.influenzae
��Moraxella catarrhalis
です。
抗生剤の使用は、症状が7日以上持続する化膿性鼻汁を伴う片側性の顔面痛がある患者、最初から症状が強い患者に限るべきです。
これは、通常ほとんどの症例はウイルス性であるため、不必要な抗生剤の使用を避けるためです。
膿性鼻汁をグラム染色してから抗菌薬を選択します。
グラム陽性双球菌→肺炎球菌を狙って、AMPC サワシリン500mg×3回/日
グラム陰性球桿菌→インフルエンザ桿菌を狙って、SBTPC ユナシン375mg×3回/日
グラム陰性双球菌→モラキセラを狙って、CAM クラリス200mg×2回/日
上記にいずれに関わらず、AZM ジスロマック500mg×1回/日 3日間でも可。
耐性肺炎球菌が疑われたり、患者が過去1か月以内に抗生剤を使用している場合は、AMPC/CVA オーグメンチンを投与。
症状緩和のため、顔の温湿布や、蒸気の吸入、スチーム加湿、熱いお茶なども、症状を軽減すると言われています。
以上です。
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| 低リスク安定狭心症患者に対する治療は？（薬物 vs PCI） |
低リスク安定狭心症患者に対する治療は？（薬物 vs PCI）
慢性安定冠動脈疾患（CAD）は、高リスクと低リスクとに分けられます。
高リスクCADとはLMT・LAD入口部・3枝病変のことを言い、低リスクCADとは高リスク以外の1枝または2枝病変のことを言います。
さて、この低リスクCADに対する治療はどうすれば良いのでしょうか？薬物治療のみで可能でしょうか？それともPCIを行うべきなのでしょうか？
ACC/AHAのガイドラインをみると、低リスクCADでは、生活様式の改善と充分な薬物療法を行い、それでも症状コントロールが困難な症例に対してPCIを行う事が推奨されています。
しかし実際日本の多くの施設では、薬物治療と同時にPCIも行っているのが現状ではないでしょうか？
このように、低リスクCADに対して初期治療として充分な薬物療法を行い、それでも症状コントロールが困難な例に対してのみPCIを行う（薬物療法先行群）と、 初期治療として最初からPCIを行い、その上で十分な薬物治療を併用した群（PCI先行群）とを比較検討した報告をいくつか紹介します。
RITA-2 （Lancet.1997; 350:461-468）
ステント以前の時代のエビデンス。慢性安定CAD患者212例に対し、薬物療法先行群とPCI先行群とで無作為に比較した。60%が1枝病変であった。結果は、2.7年の追跡期間で、両群間に全死亡では有意差なし。全死亡＋AMI発生率は、薬物療法先行群3.3%、PCI先行群6.3%であり、薬物療法先行群で有意に良好であった。またACS累積発症率は、薬物療法先行群11.4%、PCI先行群13.6%であった。したがって、PCIは薬物療法と比べて長期予後を改善させないという結論に至った。
Katritsisらのメタ解析 (Circulation.2005; 111:2906-2912)
安定CAD患者2950例。11の無作為化比較試験のメタ解析で薬物療法先行群とPCI先行群とを比較。結果は、両群間に全死亡、全死亡＋AMI、致死性AMIの発症に有意差はなかった。以上から、PCIは狭心症状の緩和によりQOLを改善するものの、死亡や心血管イベントの発症は抑制しないという事が明らかとなった。
COURAGE trial （NEJM.2007; 356:1503-16）
虚血の客観的証拠があり、1か所以上の近位冠動脈に70%以上の狭窄がある患者、または1枝以上に80%以上の狭窄があり狭心症状のある安定狭心症患者2287例が対象。1枝病変30%、2枝病変40%、3枝病変30%、心筋梗塞合併が39%。4.6年の追跡期間で、1次エンドポイント：全死亡＋AMIは薬物療法先行群18.5%、PCI先行群19%と有意差なし。2次エンドポイント：全死亡＋AMI＋脳卒中、死亡単独、AMI、脳卒中、ACSによる入院のいずれも両群間に有意差なく、狭心症状も5年後には有意差を認めなかった。以上より、PCIの長期予後に対する利点が乏しいと結論づけられた。
JSAP study （JACC Intv.2008; 1:469-479）
日本からの大規模無作為比較試験。対象はPCIの適応となる病変を有する低リスクCAD患者384例。PCI先行群では全ての患者にPCIが施行され、初期成功率は99.4%と非常に高いものであった。結果は、追跡期間3.3年で、両群間の全死亡に有意差を認めなかったが（p=0.794）、全死亡＋ACS（p=0.019)、全死亡＋ACS＋脳血管障害（p=0.045)、全死亡＋ACS＋脳血管障害＋緊急入院（p=0.040) のいずれも、PCI先行群のほうが薬物療法先行群より有意に良好であった。その要因の1つは、ACSの発症がPCI先行群で有意に低く（p=0.012)、特にUAPの発症が低いことに起因していた。ACSのうち登録時の責任病変から発症したものは、薬物療法先行群（8.8%）に対し、PCI先行群（3.2%）で有意に抑制された（p=0.029）。一方、責任病変以外から発症したものは、両群間に有意差がなかった。また狭心症状の程度は、PCI先行群のほうが薬物療法先行群より有意に低く良好であった。以上より、PCIは標的病変を安定させACSの発症率を明らかに減少させて、長期予後を改善させ、さらに狭心症状も改善させるため有用であると結論づけられた。
上述のように、COURAGEではPCIの優位性を見出せませんでしたが、JSAPではPCIは有用との結論に至り、相反する結果となりました。この結果の違いをどう説明すれば良いのでしょうか？
以下の様な事が原因と言われています。
1） JSAPのKaplan-Meire曲線をみると、1相性であり初期からPCI群が優れ、経過とともに差が大きくなっています。一方、COURAGEではPCI群の曲線は2相性を示ており、初期に曲線が急激に下降し、その後緩やかとなっています。これはつまり、PCI直後にACSのイベントが多発した事が考えられます。COURAGEではJSAPと比べて、PCI直後のACS発生が多かった事が、PCI群と薬物療法群で差がつかなかった原因なのではないかと言われています。
2) JSAPの1次エンドポイントは、COURAGEの全死亡＋AMIではなく、全死亡＋”ACS”で、UAPも含まれており、この差が結果の違いとなったのではないかという意見もあります。
3) COURAGEはベースに至適薬物治療を行った上で、そこにPCIを施行する群としない群とで比較した試験ですが、JSAPは最初から至適薬物治療とPCIとを比較した試験です。JSAPでもCOURAGEの様に、薬物療法が充分徹底されていたのかどうかは不明であり、もしかするとそこで差が出たのかも知れません。
4) COURAGEでは手技成功率が89%と低く、PCIの手技そのものに問題があった可能性も指摘されています。
5) COURAGEでは、薬物療法群の平均LDL-Cは72mg/dl、血圧は平均122/70mmHgと、非常に良好なコントロールとなっています。ここまでコントロール出来れば、薬物療法でもPCI先行群と同等の結果になるのかも知れませんが、実地臨床でなかなかここまで厳格にコントロールするのは難しいのではないかという意見もあります。
以上をまとめますと、低リスクCAD患者に対する治療戦略は、PCI対象の責任病変に対して最初からPCIを施行することで責任病変を安定化させ、さらに充分な至適薬物療法も行うことで、長期予後を改善させるものと思われます。
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| UA／NSTEMIは緊急に侵襲的治療が必要か？ |
UA／NSTEMIは緊急に侵襲的治療が必要か？
日本循環器病学会のガイドライン2007では、STEMIに対する指針はありますが、UA/NSTEMIに対する血行再建のタイミングは、未だ確立されていません。
日本循環器病学会ガイドライン上では、下の表に示す「短期リスク分類」に従って、低〜高リスクに分類し、中等度リスク以上であれば、早期侵襲的治療を行うか、保存的治療を行うかを決めます。しかしどちらの治療を選択すればいいのか、その明確な指針は出されていないのが現状です。
ちなみにSTEMIの場合は、発症から3時間以内であれば、door to balloon<90minが可能であれば緊急CAG(PCI)を、不可能であれば血栓溶解療法を推奨しています。発症3〜12時間、あるいは12時間以上経過していても胸痛やST上昇>1mmが持続していれば、緊急CAG(PCI)を推奨しています。
話を戻して、UA/NSTEMIの血行再建のタイミングについて参考となる報告を紹介します。
TACTICS-TIMI18 (Cannon et al. NEJM 2001;344:1879-87)
UA/NSTEMI 2220名を、早期侵襲的治療群(4〜48時間以内にCAG（PCI)）と、保存的治療群に無作為割り付け。１次エンドポイントは6ヶ月後の死亡、非致死的MI、ACSによる再入院と定義し比較検討した。早期侵襲的治療群では、中央値22時間後に、保存的治療群では79時間後にCAGが施行された。１次エンドポイントは早期侵襲的治療群15.9%、保存的治療群19.4%と有意差を認めた。
TIMACS trial ( Mehta et al. NEJM 2009;360:2165-75）
UA/NSTEMI3031名を、24時間以内にCAG（PCI）を行う早期群と、36時間以後に行う待機群に無作為に割り付け。1次エンドポイントは6ヶ月後の死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合発生率と定義し比較した。早期群では中央値14時間後、待機群では中央値50時間後にCAGが施行された。1次エンドポイントは、早期群で9.6%、待機群で11.3%と有意差を認めず。2次エンドポイント（6ヶ月後の死亡、心筋梗塞、治療抵抗性心筋虚血の複合発生率）は、早期群9.5%、待機群12.9%と有意差がついた。またGRACEリスクスコアで、高リスク群と低・中リスク群に分けて解析したところ、1次エンドポイントは高リスク群で有意差がついた。
ABOARD ACC09 LBCT
虚血症状、ST-Ｔ変化、トロポニン上昇のうち最低2つを満たすUA/NSTEMI患者352名を、緊急でCAG（PCI）を行う群と、翌日待機的に行う群とに無作為に割り付け、1ヶ月間の短期成績を比較した。1次エンドポイントは心筋梗塞。2次エンドポイントは死亡、心筋梗塞、緊急血行再建、反復する虚血発作と定義した。至急群は中央値1.1時間後、待機群は中央値20.5時間後にCAG（PCI）が施行された。結果は、1次、2次エンドポイントともに有意差がつかなかった。
これらの結果をみると、CAG（PCI）施行までの時間がTACTICS-TIMI18とTIMACSでは早期群でも11時間、14時間と、日本の医療の現状から考えると、早期群でありながら遅すぎると思いませんか？予定カテに割り込んでまで、緊急カテを行うべきかどうかが知りたい訳ですよね。
そこでABOARD試験ですが、早期群は中央値1.1時間後のCAGであり、これなら日本の現状に即しています。結果は早期群、待機群で有意差がつきませんでした。ただしこの試験では、全例にGP��b/��a阻害薬が投与されているため、待機群で成績が良かった可能性があります。この薬が認可されていない日本で同様の結果が出るかどうかは不明です。
以上の結果をまとめますと、高リスクのUA/NSTEMI患者では、早期の侵襲的治療（TIMACSの結果からは24時間以内）が良さそうですが、低・中リスク患者では、早期侵襲的治療の予後改善効果は示されておらず、薬物治療で状態が安定すれば待機的CAGでも良いのかも知れません。ただし、長期予後についての報告はまだないので、今後の結果を待ちたいところです。
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| 不安定プラークとプラーク破綻 |
不安定プラークとプラーク破綻
急性心筋梗塞や不安定狭心症の責任病変では、プラーク破裂が60％に、プラークびらんが40%に認められると報告されています。(van der Wal,et al: Circulation1994; 89: 36-44)
プラークが破裂し、プラーク内容物が血液に露呈すると、血栓形成が急速に始まり、冠動脈を完全に閉塞すれば急性心筋梗塞を、高度狭窄に至れば不安定狭心症を発症します。
病理所見より、このプラーク破綻部位には、マクロファージ、Tリンパ球、好中球などの炎症細胞が浸潤していることが分かっており、どうやらプラーク破綻には炎症が関与している事は間違いなさそうです。
詳細な機序は未だに不明なのですが、まず冠危険因子（肥満・喫煙・高血圧・高血糖・高脂血症）の増悪などにより、内皮細胞の傷害が起こります。するとVCAM-1(vascular cell adhesion molecular-1)などの接着因子が内皮細胞表面に発現し、血中の単球やTリンパ球を内皮細胞下に引き込みます。
単球はプラーク内でマクロファージへと変化し、MPO(myeloperoxidase)などの酸化ストレスを発現させ、LDLを酸化LDLに変化させます。この酸化LDLは、さらにマクロファージを集積させたり、Tリンパ球を活性化させる事が知られています。
Tリンパ球が活性化されるとIFN-γなどのサイトカインを放出し、マクロファージからMMP(matrix metalloproteinase)の分泌を促進させます。
このMMPというのは、コラーゲンやエラスチンなどの細胞外基質を溶解させる蛋白分解酵素で、プラーク破綻に重要な役割を果たしていると考えられています。また、活性化Tリンパ球から放出されたIFN-γにも、平滑筋細胞やコラーゲンの増殖・産生抑制作用があると言われており、これらの相互作用により、プラーク表層の線維性皮膜が菲薄化し、プラーク破綻へとつながると考えられています。
プラークが破綻し、プラーク内容物が血液に露呈すると血栓形成が始まります。さらに、マクロファージはプラーク内で多数の組織因子を発現させていると考えられており、この組織因子が血液に露呈することでも血栓形成は急速に進行し、ACS発症に至ると考えられています。
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