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| UA／NSTEMIは緊急に侵襲的治療が必要か？ |
UA／NSTEMIは緊急に侵襲的治療が必要か？
日本循環器病学会のガイドライン2007では、STEMIに対する指針はありますが、UA/NSTEMIに対する血行再建のタイミングは、未だ確立されていません。
日本循環器病学会ガイドライン上では、下の表に示す「短期リスク分類」に従って、低〜高リスクに分類し、中等度リスク以上であれば、早期侵襲的治療を行うか、保存的治療を行うかを決めます。しかしどちらの治療を選択すればいいのか、その明確な指針は出されていないのが現状です。
ちなみにSTEMIの場合は、発症から3時間以内であれば、door to balloon<90minが可能であれば緊急CAG(PCI)を、不可能であれば血栓溶解療法を推奨しています。発症3〜12時間、あるいは12時間以上経過していても胸痛やST上昇>1mmが持続していれば、緊急CAG(PCI)を推奨しています。
話を戻して、UA/NSTEMIの血行再建のタイミングについて参考となる報告を紹介します。
TACTICS-TIMI18 (Cannon et al. NEJM 2001;344:1879-87)
UA/NSTEMI 2220名を、早期侵襲的治療群(4〜48時間以内にCAG（PCI)）と、保存的治療群に無作為割り付け。１次エンドポイントは6ヶ月後の死亡、非致死的MI、ACSによる再入院と定義し比較検討した。早期侵襲的治療群では、中央値22時間後に、保存的治療群では79時間後にCAGが施行された。１次エンドポイントは早期侵襲的治療群15.9%、保存的治療群19.4%と有意差を認めた。
TIMACS trial ( Mehta et al. NEJM 2009;360:2165-75）
UA/NSTEMI3031名を、24時間以内にCAG（PCI）を行う早期群と、36時間以後に行う待機群に無作為に割り付け。1次エンドポイントは6ヶ月後の死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合発生率と定義し比較した。早期群では中央値14時間後、待機群では中央値50時間後にCAGが施行された。1次エンドポイントは、早期群で9.6%、待機群で11.3%と有意差を認めず。2次エンドポイント（6ヶ月後の死亡、心筋梗塞、治療抵抗性心筋虚血の複合発生率）は、早期群9.5%、待機群12.9%と有意差がついた。またGRACEリスクスコアで、高リスク群と低・中リスク群に分けて解析したところ、1次エンドポイントは高リスク群で有意差がついた。
ABOARD ACC09 LBCT
虚血症状、ST-Ｔ変化、トロポニン上昇のうち最低2つを満たすUA/NSTEMI患者352名を、緊急でCAG（PCI）を行う群と、翌日待機的に行う群とに無作為に割り付け、1ヶ月間の短期成績を比較した。1次エンドポイントは心筋梗塞。2次エンドポイントは死亡、心筋梗塞、緊急血行再建、反復する虚血発作と定義した。至急群は中央値1.1時間後、待機群は中央値20.5時間後にCAG（PCI）が施行された。結果は、1次、2次エンドポイントともに有意差がつかなかった。
これらの結果をみると、CAG（PCI）施行までの時間がTACTICS-TIMI18とTIMACSでは早期群でも11時間、14時間と、日本の医療の現状から考えると、早期群でありながら遅すぎると思いませんか？予定カテに割り込んでまで、緊急カテを行うべきかどうかが知りたい訳ですよね。
そこでABOARD試験ですが、早期群は中央値1.1時間後のCAGであり、これなら日本の現状に即しています。結果は早期群、待機群で有意差がつきませんでした。ただしこの試験では、全例にGP��b/��a阻害薬が投与されているため、待機群で成績が良かった可能性があります。この薬が認可されていない日本で同様の結果が出るかどうかは不明です。
以上の結果をまとめますと、高リスクのUA/NSTEMI患者では、早期の侵襲的治療（TIMACSの結果からは24時間以内）が良さそうですが、低・中リスク患者では、早期侵襲的治療の予後改善効果は示されておらず、薬物治療で状態が安定すれば待機的CAGでも良いのかも知れません。ただし、長期予後についての報告はまだないので、今後の結果を待ちたいところです。
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